Moeten logopedisten hogere eisen stellen aan eigen vaardigheden en kennis op het gebied van dysfagie? 

Door Elske van Liere, logopedist in het ADRZ in Goes

Dysfagie is een relatief nieuw gebied binnen de logopedie

In 1983 bracht prof. dr. Jeri Logemann in de VS het eerste dysfagiehandboek uit en zorgde er zo voor dat onderzoek en behandeling van slikstoornissen een plaats kreeg binnen de logopedie.

Sindsdien heeft ons beroep zich verder ontwikkeld in dit vakgebied. Basiskennis rondom onderzoek en behandeling van orofaryngeale dysfagie is opgenomen in de bacheloropleiding logopedie. Daarna zijn er mogelijkheden tot nascholing, maar het is vooral aan de logopedist om actief bij te leren en up-to-date te blijven. 

Zelfstudie, het volgen van podcasts, (online) scholing en sociale media zijn voor mij een grote bron van informatie, maar tegelijkertijd ben ik mij ervan bewust dat er nog zoveel te leren is. Ook ben ik mij gaan afvragen of startende logopedisten wel genoeg zijn voorbereid op het onderzoeken en behandelen van dysfagie met alleen basiskennis uit de bacheloropleiding. Zouden wij geen hogere eisen moeten stellen aan onze vaardigheden en kennis op het gebied van dysfagie? Kijken we als beroepsgroep wel breed genoeg?

Dysfagie kan een symptoom of gevolg zijn van veel verschillende onderliggende aandoeningen, waardoor enige medische basiskennis nodig is om de samenhang van het slikprobleem goed te kunnen begrijpen en behandelen. Daarnaast is eten en drinken meer dan alleen voedingsstoffen binnen krijgen, het hangt ook sterk samen met kwaliteit van leven en cultuur. Dat maakt dysfagie tot een fascinerend maar ook complex onderwerp, wat bij mij veel kritische vragen oproept. Wat weten wij als logopedisten bijvoorbeeld over de voor- en nadelen van aangepaste consistenties? Of de factoren die van belang zijn bij het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie? 

Een voorbeeld: het verdikken van dranken wordt in de dagelijkse praktijk veel toegepast. Niet alleen door logopedisten, maar ook door andere disciplines. Regelmatig terug gelezen in verpleegkundige rapportages: ‘patiënt verslikt zich, voor de zekerheid dranken ingedikt’. Door logopedisten wordt vaak gesproken over een ‘niet pluis gevoel’, ‘twijfel over veiligheid’ en ook hetzelfde ´voor de zekerheid verdikken´. Het stukje ‘voor de zekerheid’ is waar ik graag een kritische noot bij wil plaatsen. Dit impliceert dat verdikte dranken per definitie veiliger zijn. En dat verslikken in dunne vloeistof gelijk staat aan aspiratiepneumonie. Maar is dit wel zo? 

Jeri Logemann (2002) omschreef al dat het aanpassen van voedingsconsistenties pas een laatste optie zou moeten zijn en dat deze beslissing weloverwogen moet worden genomen na uitgebreid klinisch (en indien nodig: instrumenteel) slikonderzoek. Desondanks lijkt het alsof het huidige dysfagieonderzoek en advisering in de meeste gevallen vooral gefocust is op het wel of niet indikken van dranken of aanpassen van voedingsconsistenties, om complicaties als aspiratiepneumonie te voorkomen. 

In de afgelopen jaren zijn 3 systematische reviews geschreven betreffende consistentie aanpassingen. Andersen, Beck, Kjaersgaard en Hansen (2013) ontdekten dat er weinig studies zijn gedaan. Zij concludeerden uiteindelijk uit 16 studies dat dikkere dranken aspiratie kunnen voorkomen, maar dat er geen hoogstaand bewijs is dat verdikte dranken een aspiratiepneumonie voorkomen bij chronische dysfagie. Met andere woorden: met dikkere dranken minder aspiratie, maar dat geeft op de langere termijn niet minder aspiratiepneumonieën. Het onderzoek van Steele et al. (2015) vond vergelijkbare trends met betrekking tot de impact van verdikte dranken op de slikfysiologie en slikfunctie. Dikkere dranken kunnen penetratie en aspiratie voorkomen, maar verdikte dranken kunnen het residu na de slik ook doen toenemen wat weer tot secundaire aspiratie kan leiden. Ook Beck, Kjaersgaard, Hansen en Poulsen (2018) geven aan dat de risico-batenverhouding voor nectar- en honingdikke dranken onzeker is. Daarnaast zijn mogelijke negatieve of schadelijke gevolgen van verdikte dranken in de literatuur beschreven. Zo is er een relatie tussen verdikte dranken en dehydratie, wat op zijn beurt weer negatieve gevolgen heeft zoals urineweg infecties, hypotensie en delier (Bennett, 2000) maar ook verminderd herstel, toegenomen complicaties en mortaliteit bij CVA patiënten. Bovendien heeft het aanpassen van dranken en voeding een negatieve impact op kwaliteit van leven (Swan, Speyer, Heijnen, Wagg, & Cordier, 2015).

Het retrospectief onderzoek van Langmore et al. (1998, 2002) naar de voorspellende factoren van aspiratiepneumonie is misschien niet zo recent maar nog steeds erg interessant. In volgorde van meest voorspellende waarde naar minder voorspellend zijn dit de factoren die het waarschijnlijker maken dat iemand een aspiratiepneumonie kan ontwikkelen: uitzuigbehoefte, COPD, sondevoeding, bedlegerig, hoog complexe patiënt, delier, gewichtsverlies, slikproblemen, urineweginfectie, etc. Ashford (2005) beschrijft dat het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie afhangt van de hoeveelheid van het geaspireerde materiaal, de eigenschappen van het materiaal (bijv. bacterieel, vloeistof of vast, pH level), hoe frequent er aspiratie plaatsvindt, en de integriteit van het immuun systeem.

Dysfagie is dus niet de enige risicofactor voor het ontwikkelen van een pneumonie, en dysfagie is op zichzelf geen veroorzaker van aspiratiepneumonie. Deze ontstaat pas wanneer er al een primaire ziekte aanwezig is (verminderde immuun status) en wanneer orofaryngeale pathogenen worden geaspireerd. Met andere woorden: wanneer er geen optimale mondhygiëne is. Dit principe wordt door Ashford en collega’s omschreven als de ´3 pillars of pneumonia´(SASSPLC, 2015). Voor logopedisten zijn deze risicofactoren en voorspellende waarden dus belangrijk om mee te nemen in je klinische redenering, maar de vraag is: waar leren we hierover na te denken? Is het ethisch verantwoord om zonder overweging van deze factoren voedingsconsistenties aan te passen? Let op; hiermee wil ik niet zeggen dat onze huidige manier van werken niet goed is, maar laten we vooral kritisch blijven nadenken en leren. 

Er wordt momenteel gewerkt aan een tool om logopedisten te helpen de risico’s op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie te berekenen (Barnes & Benson, 2021). Wellicht wordt het in de toekomst mogelijk om een risicoanalyse te maken op basis van kwantitatieve data en op deze manier de patiënt beter te kunnen ondersteunen in het controleren van de risicofactoren.

Want hoe mooi zou het zijn, als we kunnen zeggen: ‘U verslikt zich in [vul in] door [probleemsamenhang dysfagie], daar kunnen we op trainen met [revalidatietechniek]. In de tussentijd zijn dit mogelijke opties [houding, manoeuvres, consistentieaanpassing, of niets aanpassen] en dit zijn de voor en nadelen hiervan. Deze factoren [vul in] geven u een hoger risico [aantal procent] op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie, maar dit is wat u zelf kan doen om dat risico te verlagen [bijv. mondhygiëne, mobiliseren, etc]. 

Kortom, verdikte dranken en aspiratiepneumonie – er zitten nog al wat haken en ogen aan. Ik hoop dat dit opiniestuk aan het denken zet en een discussie doet starten over het verbeteren van ons logopedisch handelen en klinisch redeneren binnen de dysfagie.